Tumore del Polmone

I tumori del polmone prendono origine principalmente dalle cellule dell'epitelio bronchiale o alveolare, possono essere coinvolte anche le cellule di Kulchintsky e molto di rado altri elementi dello stroma.
E' la più frequente neoplasia in assoluto, è più frequente negli uomini che nelle donne anche se si sta evidenziando una tendenza al pareggio tra le due popolazioni, specialmente questo è più marcato in quei paesi in cui si sta verificando una diminuzione dell'incidenza totale grazie alle campagne anti-fumo. Il fumo è un tale fattore di rischio che prima della diffusione del tabagismo a fine 700 la patologia era sconosciuta. Altri fattori di rischio sono l'esposizione al radon, l'inquinamento, l'amianto, virus come sv40, CMV, l'enfisema cronico, la TBC.
La progressione della malattia vede una prima fase iperplastica seguita da epitelio metaplastico su cui appaiono foci displastici i quali sono alla base dell'origine dei carcinomi in situ e poi invasivi.
Le varietà istologiche sono: carcinoma squamoso, adenocarcinoma, microcitoma, carcinoma a grandi cellule, carcinoma bronchiolo alveolare.
La patologia può localizzarsi ai grandi bronchi, ai bronchi medi o distalmente. Le condizioni a carico dei grossi bronchi danno una sintomatologia tardiva con ostruzione del lume. Unico sintomo precoce può essere una tosse secca non sensibile ai sedativi o, in pazienti già affetti da BPCO, una modificazione del tipo di tosse. Allarmante è di solito l'emottisi (tardiva). Le varietà più rappresentate sono i carcinomi squamocellulari e microcitomi. L'immagine radiografica in AP, ma anche in laterale può essere oscurata dalle strutture dell'ilo, può invece essere evidente l'atelettasia a valle della regione. E' fondamentale dopo un RX negativa eseguire comunque una TC  o broncoscopia per escludere la neoplasia.
Le forme che interessano i bronchi medi danno un'ostruzione precoce con infezioni ricorrenti del parenchima non ventilato. Ben visibili in RX.
Le forme periferiche non danno nè dispnea nè atelettasia nè tosse. Sono evidenti dal punto di vista radiologico. Si tratta spesso di Adenocarcinomi, Grandi Cellule o Bronchioloalveolari. Può esserci dolore toracico puntorio pleuritico o versamento pleurico.
Altri quadri sintomatologici sono legati all'interessamento di strutture extrapolmonari e consistono di sindrome di horner, sinfrome di pancoast, sindrome della cava superiore.
E' da chiarire che il riscontro occasionale si un nodulo polmonare solitario poni serie problematiche di diagnosi differenziale. Cisti broncogene o amartocondromi hanno aspetto cistico e contenuto rispettivamente liquido e adiposo con calcificazioni a pop-corn, lesioni tubercolari hanno le tipiche calcificazioni a cipolla. Più complessa la distinzione se si sovrappone una polmonite post-ostruttiva. Il tipico nodo maligno ha aspetto tondo con margini raggiati e densità disomogenea. Un ascesso non deve ugualmente rassicurare per la possibilità di presentazione come cancro-ascesso. C'è indicazione a terapia antibiotica aggressiva che, se si dimostra inefficace, porta subito alla biopsia.
Nelle neoplasie polmonari riveste un punto chiave la stadiazione come rappresentato in figura:
N0N1N2N3
T1Grado IaGrado IIaGrado IIIaGrado IIIb
T2Grado IbGrado IIbGrado IIIaGrado IIIb
T3Grado IIbGrado IIIaGrado IIIaGrado IIIb
T4Grado IIIbGrado IIIbGrado IIIbGrado IIIb
M1Grado IVGrado IVGrado IVGrado IV
(tabella tratta da Wikipedia .it)
La valutazione dei vari parametri richiede appositi esami. T: RX, TC, Broncoscopia con Biopsia. N: TC, Mediastinoscopia M:TC total body, PET.
I pazienti in stadio uno e due possono essere trattati con lobectomia accompagnata da linfoadenectomia. Resezioni atipiche non trovano indicazione se non nel raro caso del bronchiolo-alveolare peraltro sulla base del fatto che la recidiva si verifica comunque.
La condizione particolare dei T3 N0 porta ad una buona spettativa di vita, ma la radicalità chirurgica delve essere estesa alle strutture invase dalla neoplasia. Si andranno quindi ad eseguire toracectomie en bloc, sleeve lobectomy se è interessato bronco lobare.
L'indicazione chirurgica è posta certamente dalla condizione oncologica, ma anche il quadro ventilatorio può far optare per tecniche differenti. Ad esempio se FEV1 è maggiore di 2 si può fare pneumectomia, se inferiore, fino a 1,5 lobectomia. Al di sotto si creerebbero seri problemi di ventilazione.Si può approfondire lo studio con scintigrafia per capire quali aree polmonari posso sacrificare.
La linfoadenectomia è sempre sistematica, ma ha anche valore stadiante per i casi di skip metastasis.
L'interessamento linfonodale può essere valutato via TC con criterio dimensionale (1,5cm) ma è più accurata la mediastinoscopia (indicata per linfonodi maggiori di 1,5cm).
La valutazione dei linfonodi N1 (polmonari) da una prognosi circa del 50% a 5anni, linfonodi N2 (mediastinici omolaterali) danno una prognosi sotto il 20% a 5 anni o anche 0% se bulky. N3 (mediastinici controlaterali) aspettativa a 5 anni prossima allo zero.
 Il trattamento chirurgico è completato negli stadi almeno N1 da chemioterapia con derivati del platino e radioterapia.

L'aspettativa di vita ricalca strettamente lo stadio di malattia alla diagnosi.