Rischio nell'uso di ACE inibitori


Gli ACE sono ottimi anti-ipertensivi. Tuttavia inibendo la contrazione dell'arteriola efferente possono essere responsabili di un quadro di ipofunzione renale per insufficente gradiente glomerulare, ma anche di ischemia della parte midollare del rene che è già normalmente in condizioni vascolari limite. Tali alterazioni si sovrappongono al fatto che quella nefrovascolare è la più frequente causa di ipertensione secondaria e, soprattutto nel giovane, l'uso (COME INDICATO DA LINEE GUIDA) dell'ACE potrebbe portare in modo subdolo ad una precoce IRC. Tale evoluzione può essere marcata da creatininemia solo sopo consumo del 50% del parenchima totale.
Si è pertanto ideata la metodica della scintigrafia renale sequenziale dopo stimolazione con Captopril. Si definisce con questa terminologia il confronto fra due scintigrafie renale sequenziali, rispettivamente eseguite in condizioni basali e dopo somministrazione di un farmaco ACE-inibitore.
Il paziente deve essere ben idratato e non deve aver assunto cibi solidi, per evitare un ridotto assorbimento del farmaco. La eventuale terapia antiipertensiva con ACE inibitori deve essere sospesa 2 giorni prima del test, per le molecole a rapida azione come il captopril, e fino a 7 giorni prima per quelle a lunga azione, come l'enalopril. Anche i diuretici dovrebbero essere sospesi alcuni giorni prima del test. Altri farmaci antiipertensivi devono essere sospesi dalla sera precedente il test.

In presenza di ipertensione nefrovascolare la scintigrafia basale può presentare:

  • un quadro assolutamente normale se l'attivazione del sistema renina angiotensina è sufficiente a mantenere una pressione di filtrazione glomerulare normale;
  • ridotta funzionalità renale monolaterale o, più raramente, bilaterale se il meccanismo di compenso non corregge del tutto l'ipoperfusione;
  • è possibile la concomitanza di altre cause di riduzione della funzionalità renale

Durante la scintigrafia con ACE-inibitore il meccanismo compensatorio è bloccato, con conseguente calo della filtrazione glomerulare del rene con stenosi dell'arteria, mentre non cambia significativamente la funzionalità del rene controlaterale. Confrontando l'indagine in presenza di ACE-inibitore con quella in condizioni basali si osserva riduzione della funzionalità di un rene con comparsa o accentuazione di una asimmetria tra i valori di funzionalità renale relativa ai due reni. L'accuratezza del test risulta molto elevata nei casi di stenosi monolaterale e un pò più bassa nei casi di stenosi bilaterale. 

In una popolazione di ipertesi ben selezionata, la scintigrafia renale sequenziale con test all'ACE-inibitore presenta sensibilità e specificità molto elevate (90% ca.) nel riconoscere i pazienti affetti da ipertensione nefro-vascolare e suscettibili di mioglioramento se sottoposti a rivascolarizzazione.

Al contrario, la pur bassa percentuale di falsi positivi provocherebbe una netta riduzione dell'accuratezza se il test venisse eseguito di routine in tutti gli ipertesi, data la bassa prevalenza della patologia. E' quindi necessaria un'accurata selezione clinica dei pazienti da sottoporre a scintigrafia renale con test all'ACE-inibitore, secondo i seguenti parametri:
  • insorgenza di ipertensione in individui giovani (entro i 30 anni di età);
  • insorgenza improvvisa di ipertensione, specialmente se la pressione diastolica supera i 105 mm Hg;
  • ipertensione che non sia controllabile con un adeguato regime farmaceutico antiipertensivo;
  • viraggio di un'ipertensione, farmacologicamente ben controllabile, ad ipertensione refrattaria alla terapia;
  • ipertensione con soffio addominale, specialmente se nella regione dell'arteria renale;
  • ipertensione in pazienti con patologie vascolari occlusive già note;
  • ipertensione con aumento della creatinina, nella quale non si sospettino altre cause di insufficienza renale;
  • nei pazienti posti in terapia con ACE-inibitori, per escludere che la stessa, in presenza di una eventuale stenosi monolaterale dell'arteria renale, possa alterare la funzionalità del rene corrispondente senza dare alcun sintomo, grazie alla funzione vicariante del rene non affetto.
  • comparsa o peggioramento di un'insufficienza renale in seguito all'uso di farmaci ACE-inibitori.
Tali criteri, raccomandati dalla Captopril Renogram Consensus Conference