Insufficienza Respiratoria

LETTURA DELL' EGA


Il miglior metodo di lettura di un esame emogas eseguito per sospetta insufficienza respiratoria è:
  1. C'è effettivamente insufficienza respiratoria? Guardare la PaO2, se è minore di 60 conferma l'insufficienza.
  2. C'è un problema di ventilazione?Guardare la PaCO2, se è maggiore di 45 c'è un problema di ventilazione.


Cos'è l'Insufficienza Respiratoria?
PaO2 < 60
Senza ipercapnia
PaCO2 < 45
Con ipercapnia
PaCO2 > 45
Tipo I
  • ARDS
  • Polmonite (shunt dx/sx)
  • Embolia polmonare (shunt dx/sx)
  • Malattie restrittive polmonari
  • Fibrosi, silicosi ecc..
  • Alta quota
Tipo II
  • Deformità toraciche
  • Disordini neuromuscolari
  • Abuso farmacologico
  • Tipo I + deficit pompa ventilatoria (segno prognostico sfavorevole)
Shunt intrapolmonare, Mismatch V/Q
Ipoventilazione alveolare
  1. Somministrare ossigeno per correggere l'ipossia: target SpO2>90%, utilizzando maschera Venturi oppure maschere con reservoir;
  2. Valutare eventuale utilizzo della CPAP, soprattutto se il paziente rimane ipossico o se si è costretti a somministrare FiO2>50%;
  3. Mantenere un'adeguata gittata cardiaca e assicurare il trasporto dell'ossigeno ai tessuti;
  4. Terapia della malattia di base;
  5. Prevenzione delle complicanze prevenibili
  1. Somministrare ossigeno per correggere l'ipossia, utilizzando maschera Venturi, con più bassa FiO2, target SpO2>88%. Ricordare che l'ossigeno è un farmaco (indicare sempre il tipo e i litri di ossigeno);
  2. Valutare l'eventuale utilizzo della NIV per correggere sia l'acidosi e/o l'ipercapnia che l'eventuale ipossia resistente mediante l'applicazione di PEEP;
  3. Mantenere un'adeguata gittata cardiaca e assicurare il trasporto dell'ossigeno ai tessuti;
  4. Terapia della malattia di base.




Una ulteriore valutazione dell'insufficienza respiratoria si centra sulla valutazione del rapporto ventilazione perfusione e sulla misura del gradiente pressorio alveolo arterioso
La PaO2, e quindi il rapporto PaO2/FIO2si riduce quando il parenchima polmonare è danneggiato, gli alveoli si riempiono di acqua, proteine e cellule e si genera un effetto shunt (es. polmonite, ARDS, edema polmonare).
La PaCO2 aumenta, e quindi il pH si riduce, quando invece la ventilazione alveolare diventa insufficiente, cioè si riducono i litri al minuto di gas che raggiungono gli alveoli. Le cause di ipoventilazione alveolare nel paziente critico sono affaticamento e/o debolezza dei muscoli respiratori (condizioni che aumentano il lavoro respiratorio, malattie neuromuscolari) o le alterazioni del drive respiratorio (es. coma, oppioidi). In questi casi, in assenza di un danno al parenchima polmonare, il rapporto PaO2/FIO2 è solo marginalmente ridotto.
In sintesi, in maniera semplicistica ma clinicamente efficace: se è ammalato il parenchima polmonare, si riduce il PaO2/FIO2, se invece non funziona la pompa respiratoria sale la PaCO2.
Il rapporto PaO2/FIO2 deve il proprio successo principalmente al fatto che è facile da calcolare: PaO2 diviso FIO2 (cioè la % di ossigeno diviso 100). Ma non sempre è il marker appropriatodella disfunzione polmonare.
Pippo, morfinomane (a sinistra) e Mario, fumatore (a destra)
Ipotizziamo di avere due pazienti (Mario e Pippo) con la medesima grave ipossiemia acuta: entrambi hanno una PaO2 di 42 mmHg senza ossigenoterapia. Entrambi hanno quindi lo stesso rapporto PaO2/FIO2: PaO2 42 mmHg/FIO2 0.21 = PaO2/FIO2 di 200 mmHg.
Mario ha però una PaCO2 di 30 mmHg mentre Pippo ha 85 di PaCO2. Da quello che abbiamo detto all’inizio, potremmo dedurre che la gravità del danno del parenchima polmonare di Mario e Pippo è simile, avendo entrambi 200 mmHg di PaO2/FIO2. 
Potremmo aggiungere che Pippo ha anche un'insufficienza della pompa respiratoria, problema che invece Mario non ha. Ma non (??) è così, e vediamo dove nasce il problema.
Che significato ha, da un punto di vista fisiologico, il rapporto PaO2/FIO2? Il rapporto tra la PO2 alveolare (PAO2) e quella arteriosa (PaO2) ci descrive la gravità della disfunzione parenchimale polmonare. LaPAO2 è calcolabile con l’equazione dei gas alveolari per l’ossigeno: PAO2= (Patm-PH2O) x FIO2 – PaCO2/RQ, dove Patm è la pressione atmosferica (circa 760 mmHg a livello del mare), PH2O la pressione di vapore saturo dell’acqua a 37 °C (47 mmHg) e RQ il quoziente respiratorio, cioè il rapporto tra produzione di CO2 e consumo di O2 (fisiologicamente 0.8). L’equazione dei gas alveolari ci dice, in altre parole, che laPAO2 dipende dall’ossigeno che arriva negli alveoli [(Patm-PH2O) x FIO2] meno la CO2 che negli aveoli c’è già (PaCO2/RQ). Nel rapporto PaO2/FIO2, dell’equazione dei gas alveolari si salva solo la FIO2, che concettualmente equivale quindi alla PAO2. Questo perchè l’equazione dei gas alveolari è complessa, si fonda su variabili il cui reale valore non è noto (Patm, PH2O, RQ) e la FIO2 è, al suo interno, la variabile che ha il maggior impatto sul calcolo.
Il problema del PaO2/FIO2 è Pippo: cioè PaCO2 alta, peggio ancora con FIO2 bassa.
Proviamo infatti a calcolare la PAO2 di Mario e Pippo. Mario: PAO2=(760-47) x 0,21 – 30/0.8112 mmHg;Pippo: PAO2=(760-47) x 0,21 – 85/0.843 mmHg. Ricapitoliamo: entrambi hanno 42 mmHg di PaO2, ma Mario ha una PO2 alveolare di 112 mentre Pippo di 43 mmHg. Questo significa che quasi tutto (97%) l’ossigeno che Pippo ha negli alveoli passa nel sangue arterioso (PaO2/PAO2 0.97), mentre Mario vede passare nel sangue arterioso solo il 37% dell’ossigeno alveolare (PaO2/PAO2 0.37). Una situazione che il PaO2/FIO2 non ci ha rivelato, ma che il PaO2/PAO2 ci fa vedere chiaramente.
Da quanto abbiamo visto finora, possiamo trarre due implicazioni pratiche da calare nella vita di tutti i giorni:
  1. nei pazienti marcatamente ipercapnici è utile associare l’uso del PaO2/PAO2 a quello del consuetoPaO2/FIO2 per dare un corretto inquadramento fisiopatologic dell’insufficienza respiratoria e per monitorarne correttamente l’evoluzione.
  2. nei pazienti con PaCO2 vicina al normale, è preferibile il rapporto PaO2/FIO2 come indicatore di danno parenchimale polmonare. Infatti è più immediato da calcolare del PaO2/PAO2 senza farci utilizzare per il calcolo valori teorici di Patm, PH2O e RQ.

Il miglior metodo di lettura di un esame emogas eseguito per un qualsiasi motivo è:
  • Com'è il pH? Se è fuori dall'intervallo 7,35 - 7,45 allora c'è acidosi o alcalosi.
ACIDOSI
Com'è l'HCO3? Se minore di 22 è acidosi metabolica, se maggiore di 22 acidosi respiratoria.
O ANCHE: Com'è la PaCO2? se maggiore di 45 è acidosi respiratoria.

ALCALOSI
Com'è l'HCO3? Se maggiore di 26 è alcalosi metabolica, se minore di 26 alcalosi respiratoria.
O ANCHE: Com'è la PaCO2? se minore di 45 è alcalosi respiratoria.

NORMALITA'
Com'è l'HCO3? Se maggiore di 26 e PaCO2>45, acidosi respiratoria compensata, se minore di 22 e PaCO2<45, acidosi metabolica compensata.