Varie Patologie di Chirurgia Toracica

La Tubercolosi
Colpisce due milardi di persone, e due milioni muoiono ogni anno. La chirurgia ha rivestito storicamente un ruolo importante con le tecniche della collassoterapia finalizzata ad una miglior guarigione delle caverne e talora completata dal piombaggio pleurico.
Ad oggi la chirurgia trova indicazione per eseguire pneumectomie in elezione o in urgenza in casi di polmone distrutto o di gangrena polmonare, può anche essere indicata la resezione di un tubercoloma con finalità diagnostiche se l'imaging non può differenziarlo da un neoplasia o da una metastasi. Tale caso è tipico dei nodi sottopleurici che entrano in diagnosi differenziale con adenocarcinomi broncogeni per la tipica localizzazione. In tali casi la radicalità dell'intervento è discussa.

L'enfisema
L'enfisema non è una patologia chirurgica se non per pochi casi, esso consiste nella distruzione dei setti alveolari con allargamento degli spazi lobulari. Distinguiamo il centrolobulare (fumo) dal panlobulare (deficiti di alfa1antitripsina) a sottocorticale (rischio pneumotoreace). L'indicazione chirurgica si pone in pazienti che abbiano abbandonato l'abitudine al fumo, senza ipertensione polmonare e senza scompenso cardiaco. La riduzione dei volumi polmonari può migliorare le dinamiche respiratorie in quanto il polmone può tornare ad espandersi, ma il beneficio è transitorio e spesso tale trattamento viene eseguito in attesa di un trapianto

Lo Pneumotorace
Si definisce pneumotorace la presenza di aria nel cavo pleurico. Alcune lesioni possono portare al pneumotorace: blebs, (bulla) e cisti aerea.
Blebs sono lesioni sottopleuriche di origine più spesso enfisematosa ma talvolta sporadica non dotate di capsula propria.
La bulla è una raccolta aerea intraparenchimale che spesso non porta un vero e proprio pneumotorace, ma può assumere dimensioni tali da costituire una ragione di disventilazione dell'intero polmone. L'escissione trova indicazione in questi casi di dimensioni particolarmente rilevanti.  ALTRO?
Le cisti aeree sono BOH
Il PNX può insorgere in modo primitivo per scoppio di una bleb, di solito questo avviene in giovani uomini, ed esordisce a riposo con dolore toracico pleuritico e dispnea. Il PNX secondario costituisce la complicanza di una malattia polmonare come BPCO o TBC.
La presenza di aria in cavo pleurico va monitorata, se la falda aerea è minore di 2cm, l'aria verrà riassorbita e a meno di pneumotoraci ipertesi non c'è indicazione al trattamento. Per falde più ampie è inidcata l'aspirazione con macchinario apposito a pressione d'acqua negativa.
Se dopo il primo episodio si ha una recidiva, le successive sono sempre più probabili, si trattano infatti questi casi con talcaggio pleurico.

Bronchiectasie
Si definisce bronchiectasia la dilatazione di un bronco che sostiene un quadro infettivo cronico a carico del polmone. Le principali cause di bronchiectasia sono la sindrome di Kartagener, la Fibrosi Cistica, varie infezioni polmonari tra cui bronchiolite (VRS), polmonite e TBC, lesioni occupanti spazio e malattie sistemiche come ipogammaglobulineia e artrite reumatoide.
I sintomi consistono in dispnea, emottisi e tosse persistente con escereato muco-purulento.
La diagnostica con RX evidenzia il quadro infiammatorio con addensamento a valle del bronco leso per stasi dei secreti, la lesione può apparire come segno del tram o ad anello. La conferma con HRTC si rende spesso necessaria.
Il trattamento è di solito posturale, antibiotico, broncodilatatorio se esiste broncospasmo e chirurgico per malattie localizzate con emottisi marcata irresponsive al trattamento medico.

Micosi
Istoplasmosi
L'istoplasmosi è una malattia fungina tipica del centro degli stati uniti più frequente in chi lavora a contatto col terreno. L'infezione decorre di solito in modo asisntomatico o con sindrome parainfluenzale. Riveste un ruolo saliente invece in pazienti immunodepressi per AIDS o aplasia midollare in cui può dare una forma disseminata da trattarsi in maniera aggressiva con azoli.
L'indicazione chirurgica è posta invece per il caso abbastanza particolare di formazioni capsulate
Aspergillosi
L'aspergillo si trova comunemente nell'aria respirata sotto forma di spore, di solito senza dare sintomi.
Le presentazioni patologiche sono molteplici: l'asma allergico, l'ABPA (una forma che interessa sia il parenchima che i bronchi, con un quadro di polmoniti ricorrenti), l'aspergillosi invasiva (quadro tipico dell'immunosoppressione). Di interesse chirurgico è l'aspergilloma, ovvero la localizzazione entro una cavità preesistente (TBC, sarcoidosi) dell'infezione fungina. Il sintomo più saliente è l'emottisi anche massiccia in quanto l'aspergillo provoca un intensa angioite. Per i casi più sintomatici è indicata l'escissione chirurgica o l'embolizzazione dalle arterie bronchiali, ma tale metodica può essere gravata dal rischio di paraplegia per interessamento delle arterie midollari.

Ascessi
Un ascesso polmonare si presenta come una raccolta di essudato purulento in una cavità neoformata.
Si presenta solitamente come complicanza di una grave infezione polmonare, in seguito ad aspirazione di materiale dal canale alimentare in condizioni di patologie dell'esofago o disfagie neurogene o ancora come evento post-infartuale. I sintomi sono dispnea, broncospasmo, febbre, si auscultano rantoli, fischi. Caratteristico è l'escreato maleodorante. Il trattamento è medico o chirurgico con escissione dell'area interessata.

Metastasi Polmonari
Le metastasi polmonari sono lesioni nodulari tipicamente sottopleuriche, possono presentarsi singole o multiple e l'interessamento metastatico di altri distretti come l'osso, l'encefalo e il fegato talora evidente può non essere presente. Anche la neoplasia da cui le metastasi hanno avuto origine può non essere nota.
Neoplasie che danno metastasi polmonari in ordine di frequenza:
L'escissione trova indicazione solo nelle metastasi da teratoma, .........  e carcinoma renale a cellule chiare.

Chilotorace
Si definisce chilotorace la presenza di linfa nello spazio pleurico. Tale condizione si genera per un danno del dotto toracico conseguente a chirurgia o traumi, può anche essere legato a infezioni o neoplasie che sostengano una comunicazione tra pleura e dotto. In rari casi può essere congenito. Il versamento pleurico è tipicamente ricco di trigliceridi. Il trattamento consiste nella toracentesi e nella risoluzione chirurgica della comunicazione. Talvolta (quando?) può trovare indicazione una strategia non interventistica, acidi grassi ramificati

Versamenti
Versamenti pleurici possono avere carattere essudatizio o trasudatizio
I reperti suggestivi per l'origine essudativa sono:
  • Rapporto tra le proteine presenti nel liquido pleurico e le proteine sieriche maggiore di 0,5
  • Rapporto tra LDH del liquido pleurico e LDH sierica maggiore di 0,6
Il contenuto pleurico ammonta solitamente a pochi millilitri, ma la quantità di liquidi filtrati nelle 24 ore è estremamente elevata. Il versamento risponde alla legge di Starling venendo a determinarsi quando si modifichino la pressione oncotica, quella idrostatica o la permeabilità di parete.
 I versamenti a carattere trasudatizio sono di solito secondari a scompenso cardiaco, insufficienze epatiche, sindrome nefrosica o embolia polmonare e beneficiano di un trattamento medico. La toracentesi può comunque trovare indicazione onde accertare la composizione del versamento.
I versamenti a carattere essudatizio sono prevalentemente secondari a polmoniti batteriche (parapneumico) o in minor misura a polmoniti batteriche, neoplasie (polmone, mammella, linfomi)
Il quadro dell'obiettività polmonare è segnato da ottusità declive, riduzione dei rumori polmonari e del fremito vocale tattile.
La diagnosi oltre che sulla già menzionata toracentesi può avvalersi di Rx torace e altri mirati sul sospetto patologico.

Empiema
Consiste nella presenza nel cavo pleurico di pus. Questo può svilupparsi sulla base di polmoniti o ascessi polmonari o in seguito a rotture esofagee spesso collegandosi a mediastinite o sepsi.
Alla toracentesi appare torbido, il colturale dimostra numerose unità formanti colonie, il contenuto di glucosio è ridotto, il pH aumentato.
TABELLA SUL CONTENUTO DEI VARI VERSAMENTI

TRACHEA
Stenosi
Fistola
Neoplasie