Patologia del Colon

Prolassi
Il prolasso rettale si può definire come la fuoriuscita di un viscere attraverso un orifizio per perdita dei suoi mezzi di fissità venendo questo a contatto con l'esterno.
Il prolasso può essere interno o esterno, mucoso o completo.
E' una patologia frequente ma sottostimata in quanto molti non si sottopongono a visita medica a causa dell'impatto psicologico ( imbarazzo e depressione). E' più frequente nella donna multipara nella terza età, correla con molte malattie del collagene e con la stipsi. Le ipotesi patogenetiche includono il ponzamento cronico, ma prendono in considerazione anche la debolezza del paviemnto pelvico, l'eccessiva profondità del cavo di Douglas e il sigma lungo.
La sintomatologia va dal prurito al discomfort al dolore quando si instauri un quadro di anite è anche frequente, come nella patologia emorroidaria, il sanguinamento.
La diagnosi verte sull'esame obiettivo, può essere indicata un defecografia, una manometria anale, un elettromiografia. La terapia consiste nel riposizionamento della parete con apposite suturatrici.


Patologie ereditarie
Esiste una setrie di sindromi che facilitano l'insorgenza di neoplasie del colon: tra queste la FAP, la PeutzJeghers, la Gardner e la Lynch. Ciascuna di queste è sostenuta da mutazioni particolari che favoriscono la proliferazione cellulare incontrollata la quale si manifesta istologicamente con la poliposi (nella FAP da 800 a 8000 polipi) e porta all'accumulo di ulteriori mutazioni genetiche con acquisizione di un potenziale maligno. Nella FAP la mutazione interessata colpisce un gene che media l'inibizione della mitosi in seguito ad adesione intercellulare. Sempre nella FAP un polipo su 100 è da considerarsi già trasformato, ed in effetti questi pazienti devono essere sottoposti a colectomia totale profilattica tra i 20 e i 25 anni.
Altre sindromi possono presentare mutazioni del mismatch reapir system, possono esservi polipi adenomatosi o amartomatosi, ma l'elemento comune è un danno nella bilancio tra geni oncosoppressori e oncogeni tale da facilitare l'ìnsorgenza di neoplasie.

Adenocarcinoma del Colon
E' il secondo tumore più frequente dopo il polmone, ha una diffusione maggiore nel mondo occidentale ed abbastanza simile tra i due sessi, l'età di insorgenza si attesta sui 70 anni. Si localizza più spesso al sigma retto e progressivamente meno al discendente, trasverso e ascendente.
La patogenesi è riconosciuta come l'acquisizione progressiva di mutazioni (p53, DCC, APC, kRas e altre) man mano che si progredisce dalla displasia alla neoplasia, all'acquisizione dell'invasività.
Questo è molto vero per i tumori del colon, mentre per quelli del retto (di cui si parlerà oltre) è in discussione soprattutto l'instabilità dei microsatelliti di kRas.
Rimanendo ancora ad aspetti più scientifici e meno clinici, diversi studi sono stati fatti sulla storia naturale della patologia in primis Dukes distinse gli stadi A, B e C a seconda dell'invasione della sottomucosa, muscolare o sierosa. Studi della Mayo clinic differenziarono lo stadio B in invasione muscolare completa o parziale, Astler e Coller suddifisero la C in  linfonodi positivi a parete invasa o non invasa e Turnbull aggiunse la D quando la neoplasia diviene metastatica.
L'istologia riconosce una larghissima prevalenza di adenocarcinomi, talvolta mucinosi o carcinomi a cellule ad anello con castone.
Arrivando agli aspetti clinici, fattori di rischio sono la famigliarità, la RCU, il fumo, una dieta povera di fibre e ricca di grassi.
La sintomatologia è spesso sfumata nelle fasi iniziali e proprio per questo sono stati introdotti protocolli di prevenzione con la ricerca del sangue occulto fecale tra i 50 e i 69 anni e talora colonscopia. La malattia diviene poi sintomatica innanzi tutto con un modificazione delle abitudini nell'alvo e un anemizzazione che in un paziente intorno ai 70 anni deve sempre essere sospetta. Sintomi più specifici variano a seconda del tratto di colon interessato: per il colon destro è appunto l'anemia ad essere l'elemento saliente, per il trasverso di destra la sintomatologia è biliopancreatica, a sinistra è gastrica. Il colon sinistro dà invece precocemente ostruzione. Spesso il carcinoma si presenta in un quadro di malattia diverticolare rendendo più difficile la diagnosi. Anche il diverticolo fistolizzato può avere di rado un'origine neoplastica.
Sintomi d'allarme sono legati a emorraggia, perforazione o stenosi.
La diagnosi si centra sulla ricerca si sangue occulto con valore di screening, sull'anemizzazione, sull'aumento del CEA. Soprattutto però si utilizza la RSCS che permette anche la biopsia o la polipectomia. Vanno ricercate metastasi sia epatiche che polmonari.
La terapia chirurgica è indicata anchè al di fuori della radicalità oncologica per scongiurare il pericolo di una potenziale e prematura stenosi, perforazione o sanguinamento. Le tecniche di radioterapia non trovano vasta applicazione nel colon. La chemioterapia ha significato sia  come neoadiuvante che come adiuvante secondo i regimi FOLFOX e FOLFIRI.
Tecniche chirurgiche sono: la resezione di colon destro (territorio dell'ileocolica e colica destra), di colon destro allargata (territorio dell'ileocolica, colica destra e media), emicolectomia sinistra (in cui la colica sinistra può anche essere lasciata), resezione di sigma, Colectomia subtotale con ileo-retto anastomosi di solito tale soluzione è ben tollerata sotto i 50/60 anni.
L'ileostomia ha di solito il valore di proteggere l'anastomosi su tessuti poco irrorati, infiammati o in pazienti anziani.

Carcinoma del retto
E' una patologia che presenta alcune differenze rispetto al tumore del colon, ad esempio colpisce soggetti più giovani, esordisce in modo clamoroso con sanguinamento e tenesmo, l'obiettività è spesso dirimente. Per questa ragione in sede di visita, l'esplorazione rettale può essere una manovra salvavita, vien di solito percepito come un ulcerazione a margini duri e rimane sangue alla retrazione del dito. E' rilevante che in questa condizione le feci sono commiste o verniciate di sangue ed il sangue non viene semplicemente perso in contemporanea alle feci come nelle emorroidi.  In seguito ad una visita sospetta è indicata rettosigmoidoscopia o colonscopia per valutazione istologica della lesione. Convine poi effettuare Ecoendoscopia per valutare l'invasività entro la parete e TC per l'invasione della pelvi.
La resezioni attualmente in uso sono quelle anteriori secondo Dixon e Hartman con asportazione del mesoretto (spesso sede di malattia), ma risparmio dei plessi nervosi che vi decorrono (nerve sparing).

Malattia Diverticolare
Per malattia diverticolare si intende l'insieme dell manifestazioni legate alla presenza di diverticoli.
La patologia è caratteristica dell'anziano, correla con una dieta povera di fibre. La patogenesi vede un locus minoris resistentiae nella tonaca muscolare in cui si approfonda la mucosa (sono pseudo diverticoli). Tale fenomeno si manifesta più spesso lungo le tenie antimesenteriche.
L'infiammazione di un diverticolo si definisce diverticolite, deriva dall'intasamento del lume del diverticolo e porta a irritazione peritoneale con ileo paralitico. La presentazione è classificata secondo Hinchey in ascesso semplice, ascesso a distanza, ascesso multiloculato, peritonite purulenta, peritonite stercoracea.
Le principali complicanze sono la perforazione e l'emorraggia, la stenosi e la fistola.
Per la diagnosi in acuto (diverticolite) è indicata la TC, in cronico si preferisce la RSCS.
La terapia in acuto per il primo episodio è centrata su cefalosporine, azoli, aminoglicosidi. La chirurgia trova indicazione nelle peritoniti in acuto o oltre il secondo episodio in elezione. Le metodiche sono: sutura della perforazione o resezione del tratto interessato associate a lavaggio peritoneale.

Colite Ischemica

Angiodisplasie

Volvolo

Intususcezione